您的当前位置: 首页 > 医疗中心 > 技术文章

技术文章

2018-09-29 11:21:17

慢性肺源性心脏病(以下简称肺心病)是由于各种慢性呼吸道疾患长期反复发作,所引起的肺循环阻力增高肺高压,造成右心室肥大,最后发生心力衰竭、心肺功能衰竭、缺氧,导致全身性代谢障碍的全身疾患。本病常年存在,寒热往来而感染与外邪、精神等因素又往往是诱发和使肺心病病情加重的重要因素。病死率较高,多发生于40岁以上的慢性支气管炎、阻塞性肺气肿患者。得病者长年累月,不仅痛苦难以名状,也使家庭进入永无休止的困扰之中。防止本病是广大人民群众的心愿。
肺心病,从其临床表现看来,病情发展缓慢,症状和体征也是逐步出现的。早期呼吸和循环功能尚能代偿,晚期则出现心力衰竭和呼吸衰竭。
一、功能代偿期,患者有长期的慢性呼吸道病史,逐渐出现乏力、呼吸困难。体格检查有明显的肺气肿表现,包括桶状胸、肺部叩诊过清音,干浊音上界下降、叩诊呼吸音减弱。部分患者又胸廓畸形。由于肺或支气管病变,胸部听诊常有干或湿性罗音。已有肺动脉高压和右心室肥大时,叩诊脉动脉和心脏浊音界扩大,但多数患者由于有肺气肿而不易查出。
二、 心力衰竭 
随着病程的发展,逐渐出现心悸、气急加重,不能平卧、唇青甲紫、水肿、尿少、食欲不振。初诊症状可能与呼吸功能减退难于区别,但以后出现静脉怒张、肝肿和压痛、浮肿和腹水等右心衰竭症状。心率常增快,可有相对性三尖瓣关闭不全引起的剑突下区的收缩期吹风性杂音,或心前区的奔马律。
三、 呼吸衰竭 
慢性肺气肿患者在疾病后期,尤其在急性呼吸道感染时,通气障碍加重,易诱发呼吸衰竭。由于肺、心、肾、脾功能均受影响,气体交换的障碍比单一的肺或心脏病变更为严重。缺氧造成明显的紫绀,由于二氧化碳潴留及其继发的高碳酸血症和呼吸性酸中毒,造成神经系统功能障碍,有头痛烦躁不安、言语障碍、抽搐或震颤,最严重时嗜睡昏迷以及狂躁等脑部症状。部分患者在晚期可有消化道粘膜糜烂引起的大量出血,大致是缺氧的结果。从中医观点来看,这些症候基本上属于虚喘、痰饮病症。在病情危重出现昏迷、抽搐时,则属内风的范畴,痰饮以及内风的发生又与脏腑、气血、功能、阴阳失调密切相关。
四、 X线检查 
肺部表现随病因而异,肺气肿最常见。肺动脉段常突出、肺动脉分支扩大、肺门血管影加深。心脏呈垂直位,心尖向上举,向前扩大,提示右心室扩大。心力衰竭时可见右心房扩大。
五、 心电图检查 
在肺气肿时主要变化为低电压,心脏顺钟向转位和P波电轴偏右。已有肺源性性脏病则有右心室肥大或右来支传导阻滞,以及右心房肥大。
六、 实验室检查
红细胞斗数和血红蛋白常增高,动脉血氧饱和度常低于正常,二氧化碳分压高于正常,在呼吸衰竭时更为显著。部分晚期患者可有血红蛋白氮和谷丙转氨酸增高。
诊断:肺心病是由于长期芒星呼吸系统疾病所引起。诊查中从症状来看,多为虚喘,因为动则气喘是为虚喘兼并肾不纳气。人生之气借肺呼吸与大自然进行交换,又借血脉经络游溢全身,进行吐故纳新,生命才能维持。正常的气血循环与肺、肾、心脏的生理功能有关。生气与大自然交换的呼吸过程在肺和肾;气血运行吐故纳新的过程在于肺和心。故所谓“虚喘”是指肺肾两虚而言。肺主呼吸、肾主纳气,肺已虚则喘促气浮,多为呼多吸少、吸长呼短;而肾气虚则不能纳气于肾,多为吸短呼长。肺主一身之气,人体内外上下的活动,都需要“气”来调节,而气调节的关键又在“肾”因而前人有“肺得命门而治节”之说,命门与肾相通,所以肺的活动在气,气的调节在肾。因而在临床上肺心病重症者,单纯治肺往往不能平息,必须用归纳肾气的方法,才能取得疗效,也充分证实了这一点。
同时,肺为娇脏又为藏痰之脏,脾为土为生痰之源,在肺心病的过程中,往往由于气机阻滞、积液而为痰饮,其清者为饮,病在于脾;浊者为痰,病在于肺,脾肺机能失常而生痰饮。例如肺心病的晚期,常因脾不云华,水湿不能化气,饮溢于肠胃,则见乏恶、脘闷;饮溢于胸膈,阻碍气机,肺气失降,则胸闷喘满,通调失职则浮肿尿少,面色黧黑,水饮凌心则心悸,水饮积聚于隔间则为痞竖。
在肺心病的过程中,若外感风寒、化热壅肺、阻塞气道则可出现恶寒发热、痰多白沫,严重时则见气短、喘促、呼吸困难的发绀,有胸闷和喘息感。以后可有剧烈咳嗽、咯血、咳出紫黑色或大量泡沫性血浓痰。病变累及胸膜时刻出现急剧胸痛,严重者冷汗淋漓,四肢厥冷,血压急剧下降,甚至休克,可伴有昏厥和大小便失禁。亦可出现心脏停搏或心室颤动而危及生命。
肺心病日久,寒热往来,气阴亏,阴精不足,则肝失柔养,肝阳偏亢而化火生风,上扰心神,以至出现嗜睡、昏迷、狂躁、抽搐等急重症状。
综上所述,本病是由肺累及心肾的病理过程重所出现的虚喘、痰饮、内风等症。心与肺同属呼吸、循环之器官,肾为先天之本。肺主气、心主血、肾主水,人体内的气血水的代谢运行,循环不已,组要与心肺肾功能有关。关于气泡运行,中医有“气行则血行,气滞则血瘀”的说法。本病多因肺气壅滞,日久则由肺、心、肾而消耗心气,致使血行不畅,必然会出现淤血、浮肿、喘促,亦可出现心率增快、心浊音界扩大、肺动脉段浊音区增宽,并有明显搏动,肺动脉瓣区可听到收缩期和舒张期杂音,心前区可听到奔马律。右心衰竭时颈静脉怒张,肝肿大和压痛,下肢浮肿则出现较迟。
【病因及发病机理】
一、病因:肺心病的原发性病变,大致可分为三类。
(一)支气管、肺疾病、基础病变在细支气管或肺,如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺等,首先引起肺部损害,如肺气肿及纤维化,再累及肺血管导致肺循环高压及右心肥大。这一类肺心病,肺功能的损伤及临床症状多较明显。
(二)影响肺部活动的疾病,胸廓畸形、胸膜广泛粘连和呼吸运动障碍等可使呼吸活动受限***,导致肺泡通气不足,动脉血氧降低,肺血管功能性收缩,引起肺循环高压。这一类肺心病,肺组织多有肺不张,肺纤维化及代偿性肺气肿的盖面,但亦可是完全正常的。
(三)肺血管性疾病,原发病变在肺血管,如血吸虫病引起的坏死性肺动脉内膜炎,肺动脉的结节性多动脉炎等,血管内膜增厚,引起管腔狭窄,血管扩张度降低,导致肺循环阻力增高,形成肺心病。这一类肺心病,肺功能损害多不严重。
一般所称肺源性心脏病系指前两类而言。肺源性心脏病继发于不同病因的肺气肿者占97%以上,这一类疾病又称为肺气肿性或缺氧血性肺源性心脏病。肺血管病变引起的肺源性心脏病最少见,这一类亦称为肺动脉高压性心脏病。
二、发病机理:肺心病的病因虽可不同,但其共同的病理发展过程均为肺动脉压力增高,右心负荷加重,右心室和右心房肥大,最后可有右心衰竭。以慢性支气管炎为例,其发展过程为慢性支气管炎-----阻塞性肺气肿-----肺心病。
(一)肺动脉高压的形成 有关因素主要是
1、肺血管床减少,慢性支气管炎时,支气管粘膜充血、水肿以及管腔内渗出物的不完全性阻塞,使吸入的空气多余呼出,肺泡内压力升高,肺泡弹性减退,即形成阻塞性肺气肿。严重的肺气肿,肺泡壁毛细血管床因毁损或受压而减少,使肺循环阻力增加,此外,反复发作的支气管周围炎,常波及邻近的肺动脉分支,引起脉壁炎症,最后纤维化而闭塞,亦使肺血管床大为减少,肺循环阻力增大。
2、呼吸功能异常阻塞性肺气肿时,首先是通气功能下降,进而发生换气功能障碍,在换气功能障碍初期,以缺氧为主,后期引起二氧化碳潴留,可出现呼吸性酸中毒。缺氧能使肺血管收缩,肺动脉压上升,而酸中毒又可增加肺动脉对缺氧的敏感性,致使序贯痉挛,因而肺动脉压更为增高。
(二)心脏病变的出现肺动脉压升高后,右心室负荷增加,出现右心室及右心房肥大。以后可由于下列因素而进一步加重心脏的负担,最后导致右心衰竭。
1、由于心肌长期缺氧和呼吸道反复细菌或病毒感染,可致心肌变性,心肌功能减退。
2、在长期缺氧的条件下,骨髓红细胞系统增加,血液红细胞数增多,血液粘滞性增加,血容量增多,是心脏负担加重。
3、血氧量降低时,周围血管扩张,阻力降低,体循环经脉回心量增加,亦加重了右心负担。
(三)肺性脑病 
一九七二年全国肺心病会议,将慢性肺部疾患引起的呼吸衰竭有惊声神经症状者,定位肺性脑病。其发病机理主要是由于低氧血症和高碳酸血症,引起脑血管扩张、充血、毛细血管通透性增加,严重者可出现脑水肿,红细胞渗出血管外,引起灶性出血造成弥漫性脑功能障碍。加之部分病人肝、肾功能异常,电解质紊乱和代谢性酸中毒,亦可使大脑皮层功能发生障碍。肺心病,从其临床表现看来,除了呼吸道感染症状外,主要还有咳嗽、不能平卧、唇青甲紫、水肿、尿少、食欲不振、甚则出现昏迷、嗜睡、胡言乱语、狂躁、抽搐等脑部症状,在病情危重出现昏迷、抽搐时,则属内风的范畴。而虚喘、痰饮以及内风的发生又与脏腑、气血、阴阳失调密切相关。肺心病的症状及其表现发展比较复杂,而且各个病理阶段特点不同,以及个体差异性也很大,因而在治疗过程中要根据病人的各个阶段性的特点,辩证施治。
根据临床体会,本病大致概括为下属几种情况:
一、心肺气虚
1、症状:动则气憋、气短、心悸、有不能平卧、脉虚大数或缓。
2、治法:补肺养心、降气定喘。
3、方药:白人参、五味子、北沙参、麦冬、川贝母、葶苈子、莱菔子、苏子、丹参、远志、茯苓、炙甘草。
4、病机分析:肺主气,肺气不足,故短气而喘、言语无力、咳声低弱;肺合皮毛,肺气虚弱则卫外不固,故自汗畏风;肺气阴虚则虚火上炎,故见面红、吁、盗汗、舌红苔少、脉细数等象;心肺两虚则动则喘促气短、乏力、胸闷、心悸不宁、依息不能平卧、面肢肿胀、苔润、脉浮大无力。
5、方解:本方是生脉散、保肺汤、葶苈大枣泻肺汤加味。方中人参、五味子、北沙参、麦冬补益心肺;川贝母、葶苈子、莱菔子、苏子降气化痰,疏通气道;丹参活血;甘草强心和中;茯苓、远志交通心肾。
二、肾不纳气 心气不足 属虚证
1、症状:心悸气短、头晕乏力、自汗、动则喘悸、静则悸缓、舌苔薄白、质淡红、脉细弱。
2、治法:补益心气 养心安神。
3、方药:用保元汤合甘麦大枣汤加减,五味子汤加减。方中以人参、黄芪、甘草峻补元气;五味子、麦冬益气养阴。可酌加酸枣仁、柏子仁、合欢皮等以养心安神。若心气虚进一步发展成为心阳虚,而兼见肢冷畏寒者,可改用保元汤或乐令建中汤,以补益心气、温通心阳。若阳虚气化失利、水汽不行、饮停心下、症见短气、渴不欲饮、尿少者可合用苓桂术甘汤温阳益蜀饮,健脾利水。
4、病机分析:心气不足则不能鼓动血液正常运行,心失所养故心悸气短、脉细弱;气虚不足以温煦,故头晕乏力;气虚表卫不固,则致自汗;若心气不足,进一步发展,则可成为心阳亏虚。在上述症状的基础上,因阳气不能达于四末则见畏寒指令;若阳虚气化失利,水不下行,停于中焦,则见渴不欲饮而尿少;若阳气不能温运徐迈,血脉涩滞不通,则见胸闷、舌质暗、脉细弱。
5、方解:方以人身、黄芪、大补元气,以扶心气;甘草炙用,甘温益气,通经脉利血气而治心悸;肉桂心热补阳,散寒而治心痛,又能纳气归肾,而缓短气、喘息之症或以桂枝易肉桂,《木经疏证》谓桂枝有通阳、行瘀之功,故可用以治疗心气不足,血滞心脉之症;生姜可以除去不用,加丹参或当归,养血行瘀;甘麦大枣汤益心气、宁心神、甘润缓急。若胸闷明显而伴心痛者,可加旋复花及桔梗、红花,以补中下气,宽胸活血。凡心气不足,兼有气滞、血瘀、痰浊者,补心气的药应选择和平轻补之品,视服药后的反应,再考虑是否加重补气之力,而活血理气化痰总以不伤心气为准绳,破气、破血、泻痰之品应慎用或不用。心脾气虚之症,可用养心汤。此方在保元汤(去生姜)的基础上,加茯苓、伏神、远志、半夏曲、健脾和胃,补心安神;柏子仁、造人、五味子养心而敛心气;当归、川芸、行气活血,全方有补养心脾以生气学之功。
三、心阴不足:
1、症状:心胸疼痛时作或灼痛或兼胸痛、心悸怔仲、心烦不寐、头晕、盗汗、大便不***或有面红升火之象、舌红少津、苔薄或剥脉细数或结代。
2、治法:滋阴养心、活血清热。
3、方药:人参、玄参、丹参、当归、天冬、麦冬、生地黄、茯苓、伏神、五味子、远志、桔梗、柏子仁、酸枣仁。本方以生地、玄参、天冬、麦冬,滋水养阴而泻虚火;人参、炙甘草、茯苓益心气,也寓有从阳引阴之意;柏子仁、造人、远志、五味子养心安神,化阴敛汗;丹参、当归身养心活血而通心脉;桔梗,辰砂为引便之品,全方能使心阴复、虚火平、血脉利而使心胸灼痛得解。注阴不敛阳、虚火内绕心神、心烦不寐、舌光红少津者,可予酸枣仁汤清热除烦安神。不效者,可再予黄连阿胶汤,滋阴清火宁神。著脉结代,心悸怔仲之症明显者,用炙甘草汤,方中生地用量独重,配以阿胶、麦冬、骂人滋阴补血、以养心阴;人参、大枣补气益胃、资脉之本源;桂枝、生姜以行心阳;入洒煎者,与生地相得吗,其滋阴活血复脉动益著,即“地黄得酿”之谓。诸药同用,使阴血得充,阴阳调和,心脉通畅,则心悸、脉结代得以恢复。心肾 阴虚者,可合左归饮补益肾阴,或河东大造丸滋肾养阴清热;眩晕心悸明显者,加镇潜之品,如珍珠母、灵磁石之类。如心肾真阴欲竭,亟宜救阴,用大剂洒洋参、鲜生地、霍山石斛、麦冬、山茱萸、参以生牡蛎、五味子、甘草酸有化阴而敛真阴;心痛甚者,宜兼行血通脉,应选择丹皮、芍药、丹参、益母草、郁金、凌霄花等性凉、微寒的活血之品。心胸痛剧不止者,可使用至宝丹。在阴液有渐复之机时,又应及时结合针对病因的治疗,如有大热实邪者,结合清热泻火凉血;有痰火、痰热者,结合清热化痰或泻火逐痰等等,方药参见有关症候。心阴不足若夹有气滞者,理气药忌温燥,瓜萎、郁金、枳实、绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索等,可供选用。
临床见到阴伤及气者,于养阴之剂中加人参,或天王补心丹中加重人参的用量。气阴两虚,治当益气养阴并施,可试用至宝丹。在阴液有渐复之机时,又应及时结合针对病因的治疗,如有火热实邪者,结合清热泻火凉血;有痰火痰热者,结合清热化痰或泄火逐痰等等,心阴不足若夹有气滞者,理气药忌温燥、瓜萎、郁金、枳实、绿萼梅、玫瑰花、合欢皮、金铃子、延胡索等,可供选用。
临床见到阴伤及气者,于养阴之剂中加人参,或天王补心丹中加重人参的用量。气阴两虚,治当益气养阴并施,可用生脉散,症状较重者可在天王补心丹的基础上加黄氏、黄精之类。心脾血虚之症,可用归脾汤,益气补血,心脾双调或可合用四物汤,以增强归脾汤补血之功。
病机分析:素体阴虚或思虑劳心过度,耗伤营阴或发热,痰火灼伤心阴,以至心阴亏虚,心失所养,虚火内炽,营阴不敛阳,心神不宁,故心烦不寐或有面红升火之象。心火伤津,则口干,大便不***,舌红而剥,汗为心液,阴虚火劫,***液外泄而盗汗,虚火上扰则为眩晕。若素有肝肾阴亏或心阴亏虚日久,下汲肾阴,以至肾阴不足,不能上济于心,阴虚火旺加重,可更见眩晕耳鸣,五心烦热,颧红外火,舌光绛少津等症,若心肾真阴亏竭阴阳之气不相顺接,则可发生心痛增剧,烦躁不安,气短喘息,手足不温,脉微细等厥逆之症。
此外,临床又多见阴伤及气阴两虚之症,若本证兼见嗜睡、乏力等症,为阴伤及气;若见胸闷痛,心悸且慌,气短乏力,心烦口干,射洪胖苔薄,或淡红胖少苔,脉虚细带数,内热不甚明显,则为气阴两虚。另有心脾血虚症,由失血之后,心血不足或思虑伤脾,脾乏生化只能所致,可见心悸不安,心胸隐隐痛陈作,头晕目眩,多梦健忘,面色不华,饮食无味,体倦神疲,舌淡苔薄,脉象细弱,皆血虚失荣之故。血为阴类,常称阴血,然心阴虚与心血不足的临床表现尚有区别,不可不辩。
四、心阴亏虚
1、症状:心悸动而痛,胸闷,神倦怯寒,遇冷则心痛家居,气短,气喘,动则更甚,四肢欠温,自汗、苔白或腻,舌质淡胖,脉虚细迟或结带。
2、治法:补益阳气,温振心阳。
3、方药:人参、干姜、炙甘草、白术。
4、方解:本方由人参、古草、干姜、炙甘草、白术四味药组成《金匮要略》用本方治胸中阳微,正气虚寒之胸痹,以温补其阳而逐其寒,正如魏念庭《金匮要略方论本议》谓:“以温补其阳,使正气旺而邪气自消,又治胸痹从本治之一法也”,尤在《金匮要略心典》也云:“养阳之虚,即以逐阴”。另可加桂枝、茯苓、温阳化气、助逐阴寒之力,振奋心阳若心肾阳虚,可合干地黄、薯蓣、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子以附子,桂枝(后世多用肉桂)补水中之火,以人身、***附子、炮姜、炙甘草、杜仲、肉桂状水之主,从阴引阳,合为温补,肾阳之剂,两方合用则温补心肾而消翳。若心肾阳虚而兼水饮上凌心扉,喘促水肿者,可与茯苓、芍药、生姜、白术、附子合用,以附子之心热,温补肾阳而驱寒邪,且与芍药同用,能入阴破结,敛阴和阳,茯苓、白术健脾利水,生姜温散水气,两方合用则可温补心肾而化寒饮。阳虚寒凝心脉,心痛较明显者,可选择加入鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、良姜、细辛、川乌、赤石脂等品。若固寒凝而兼气血滞涩者,可选用薤白、沉香、檀香,降香。香附、鸡血、藤泽兰、川茑、讨人、红花、延胡索、乳香、没药等偏于蚊香的理气活血药。如突然心胸剧痛,四肢不温而汗出者宜即含服白术、青木香、乌犀屑、香附子、朱砂、诃子、白檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、荜茇、龙脑、苏合香油、熏陆香,温开心脉,痛减即止,不宜多服久服以免耗散阳气。至如心肾阳虚而虚阳欲脱的厥逆之症时,亟当回阳救逆,原来那个参附汤或回逆加人参汤回阳救逆,或予六味回阳饮(炮姜改干姜),此方用回逆加人参汤回阳救逆,熟地从阴引阳,当归和血,为救治厥逆的有效之剂,若兼但汗淋漓、脉微细绝等亡阳之症,应予固脱,用参附龙牡汤,重加山茱萸。
此外,对心阳不足兼脾肾阳虚者,可用人参汤合右归饮治疗,兼补心脾肾之阳气。

TOP